Slotvragen verzekeringsgeschiedenis

Voorgeschiedenisvragen
De hieronder genoemde feiten hebben betrekking op de voorgeschiedenis van verzekeringnemer/het bedrijf van verzekeringnemer en/of andere belanghebbenden bij deze verzekering(en). Als verzekeringnemer een rechtspersoon is, geldt dit óók voor de statutair directeur(en), de bestuurder(s) van de rechtspersoon en de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer. En als die aandeelhouder(s) zelf een rechtspersoon is (zijn), gelden deze feiten ook voor de statutaire directeur(en) of bestuurder(s) daarvan.

Uw naam en/of bedrijfsnaam
Emailadres
Iban bankrekeningnummer
Betreft aanvraag voor de verzekering


Verzekeringsgeschiedenis vragen

Zijn er in de afgelopen 5 jaar schaden veroorzaakt / geleden door gebeurtenissen waarvoor de aan te vragen verzekering(en) dekking bied(t)(en)? JaNee
Is er in de afgelopen 5 jaar door een verzekeringsmaatschappij enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekering golden? JaNee
Is er in de afgelopen 8 jaar sprake geweest van een veroordeling (ongeacht de opgelegde straf) of een strafbeschikking of een transactie (beide voor een taakstraf van meer dan 20 uur), van aanraking met justitie ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel in verband daarmee, dan wel is er sprake van een uitgebrachte dagvaarding in een lopende procedure, alles ter zake van een misdrijf? JaNee
Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt? JaNee


Toelichting indien JA op één of meer vragen.